SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
RSU KASIH IBU PURWOREJO
No. SEP
:
Tgl. SEP
:
No. Kartu
:
Jenis Kelamin
:
Nama Peserta
:
No. Rawat
:
Tgl. Lahir
:
No. Reg
:
No.Telepon
:
Peserta
:
Sub/Spesialis
:
COB
:
Faskes Perujuk
:
Jns. Rawat
: Rawat Jalan
Diagnosa Awal
:
Kls. Rawat
: Kelas
Penjamin
:
Catatan
:
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
**SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1
06/10/2024 05:02:20 AM